药品集中招标采购制度实施十年，期间争议不断，“支持方”与“反对方”两种观点截然对立。“支持方”是以国务院纠风办和卫生部为代表的政府部门，他们认为，药品集中招标采购工作，规范了医疗机构采购行为，降低了药品的虚高价格，促进了医药卫生系统的行风建设。“反对方”以药品企业和行业协会为代表，他们认为，药品招标采购工作虽然取得了一些成效，但是弊多利少，没有实现让利于患者和纠正不正之风的预期目标，却让医药企业付出了沉重的代价。 \r\n 2009年4月新医改方案对外公布，在新医改方案的推进过程中，药品招标制度再度引发争议。近期的天价芦笋片事件更是让人们不解，为了降低药价的药品招标制度实施十年后，为什么天价药仍然出现在公立医院？ \r\n ■本报记者夏金彪 \r\n 天价芦笋片事件使得5月底酝酿出台的药品招标国家标准——《医疗机构药品集中采购工作规范》（简称《药品采购规范》）和《医疗机构药品集中采购工作监督管理办法》（简称《药品采购监督办法》）推迟公布。 \r\n “该事件促使政府部门对药品招标和药价政策作进一步反思，相关政策会作进一步的修订。”医药营销专家耿鸿武正密切关注相关政策的变化。 \r\n 4月份的某个论坛上，卫生部规划财务司副司长王玉洵表示，《药品采购规范》和《药品采购监督办法》已经完成卫生部等六部委会签，将在5月份出台。可是“天价芦笋片事件”打乱了这一进程。 \r\n 5月16日，央视《每周质量报告》披露，芦笋片出厂价仅为15．5元，到了患者手上却变成了213元，利润高达1300％。湖南省物价局确定该药的指导投标报价为136元／盒，价格参考了周边省份的中标价格，即广东江门市190．08元／盒、河南省133元／盒。该事件经过媒体的追踪报道，引起了社会的广泛关注。 \r\n 在耿鸿武看来，为了降低药价，药品集中招标采购制度已经推行了10年，药价体系也不断完善，并由专门的组织和部门专项负责，“可是，芦笋片却轻而易举地穿梭于各个规则、各种约束之间，对于芦笋片虚高的价格，招标制度非但无法有效控制，反而成了其价格虚高的依据和保护伞，这实在是值得深思。” \r\n 不断遭受质疑的药品“阳光招标” \r\n 在药品集中采购工作最初试点时，药品招标被认为是一项“阳光工程”。 \r\n 中国人民大学医药物流研究中心副主任李宪法在业内被称为“药品招标采购第一人”，是药品招标制度的构架者之一。上世纪90年代，他就职于河南省卫生厅，分管药品和医疗器械采购管理工作。 \r\n 他回忆说，当时正处于计划经济向市场经济转变时期，药品销售竞争日趋激烈，为了抢占市场，“回扣”成为了药企促销的有力工具。另一方面，药品采购权又掌握在医院手里，随意性很大，难以形成有效的监督制约。 \r\n 通过“阳光招标”的药品集中采购，使医院的药品折扣“让利率”由5％提高到了20％，给医院带来了相当可观的收益，药价也有所降低。 \r\n “药品集中定点采购试行的前两年，收效非常显著。”李宪法说。 \r\n 2000年，卫生部开始对药品集中采购工作进行试点，李宪法被借调至卫生部卫生经济研究所，参与相关政策的起草工作。2001年11月，药品集中采购政策作为药品流通领域改革的一项重要内容，开始由卫生部会同有关部门在全国范围内推行。 \r\n “的确，早期的药品招标制度取得了一定的效果，药价也降下来了，但却发觉低价药医生不用了。”耿鸿武后来把这种现象列入他总结的“药品招标十大怪现象”中。 \r\n 他认为这种“不使用中标产品”的怪现象，是医院药品的“顺加作价”机制在作怪，集中招标采购过程中，高价药中标也是这个原因。 \r\n 由于国家对医疗机构补偿不足，允许医院通过药品加价销售作为补偿，对于中标的药品，医院在中标价的基础上再加价15％销售。例如10元的中标药品，医院卖11．5元，医院能获利1．5元，如果中标价是100元的药品，医院卖115，医院就能获利15元。所以越多高价药中标，医院得到的收入就越多。 \r\n 医院进高价药的现象很普遍。某医药企业老总向中国经济时报记者提供了某地“地方招标规格”50ｍｇ？7ｓ氟康唑胶囊的数据：合资进口类产品氟康唑胶囊？大扶康？中标价142．6元，而湖北纽兰药业有限公司生产的相同规格的同类产品的市场价只有3．6元，差价比达到3861％。合资药在医院使用广泛，而国产的低价药却几乎无人问津。 \r\n 在近期的天价芦笋片事件中，再次暴露出药品招标内幕与药价暴涨线路图。 \r\n 物价部门调查后发现，集中采购时，将出厂价15．5元的芦笋片的中标指导价定为136元；招标过程中，芦笋片的招标价升为185．22元；医院又根据15％的药品加价，最终以213元的高价卖给了患者。医生每开出一瓶芦笋片，竟可以拿到80元左右的回扣。 \r\n “该事件绝不是个例。它将促使各省对中标药品价格进行紧急检查，将会推动招标制度进一步改革，解决流通环节存在的问题。”耿鸿武说。 \r\n 被异化的药品招标 \r\n “公立医院实行集中采购，方向是正确的，但在现实中被异化了。”李宪法为此感到痛心。 \r\n 他认为，公立医院的药品采购从性质上看，属于公共采购和准公共采购的范畴，政府必须干预。药品集中招标采购政策的本意是转换采购模式，实现药品采购的专业化、社会化、信息化，建立与市场经济相适应的采购制度。同时降低医院的药品购进价格，增加医院的药品差价收入。 \r\n 比如一盒青霉素针剂的最高零售限价是1元，批发价是0．8元，医院通过集中招标采购，可以0．6元的价格购进，购销差价为0．4元，比未集中招标采购前多获利0．2元，这样医院就有参与集中招标采购的动力。 \r\n 但“顺加作价”政策的推行，导致药品集中招标采购走向“异化”。 \r\n “顺加作价”的本意是解决长期存在的“政府补偿机制不到位”、“医疗服务收费偏低”等问题，让医疗机构将药品收入作为维持其正常运转的主要资金来源。 \r\n 可是集中招标采购的药品，由于购入价下降，直接导致零售价下降，医疗机构的获利空间明显缩小，也就是说，药价越低，医院的利润损失越大。 \r\n 药品招标降低了医院的药品收入，而医疗服务收费却迟迟不予提高。 \r\n 以上述青霉素针剂为例，按照15％顺加作价来计算，0．6元购进该药，卖给患者的零售价为0．6＋（0．6×15％）＝0．69元，医院的利润为0．6×15％＝0．09元，远低于之前获利的0．4元。 \r\n “这在客观上造成医院不得不靠提高药品采购价格或者使用高价药来获利，这与当初实行药品集中采购以降低药品采购价的初衷，可谓南辕北辙。” 李宪法说。 \r\n 耿鸿武告诉记者，药品招标制度备受争议，行业内要求废止的声音不断。但到目前为止，仍然找不到解决医药购销领域问题的万全之策。 \r\n 从2005年开始，医院联合的药品集中采购，被以政府为主导的网上集中采购所取代。药品集中采购相继出现了广东模式、宁夏模式、河南模式、南京模式、上海闽行模式、宁波模式等。此阶段，国家在鼓励和提倡各地推行网上采购的同时，并没有制定统一的游戏规则。 \r\n 由于当时医改方案没有确定，与医改密切相关的药品购销秩序的改革，也只能在局部进行探索。 \r\n 新医改下的药品招标 \r\n 2009年，国务院启动了新一轮的医药体制改革。 \r\n 2009年1月国务院六部委联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，同年6月又联合下发了“关于印发《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》有关问题说明的通知”，对我国的招标方式进行了方向性的调整，明确提出要全面实行政府主导，推行以省为单位的网上集中采购。 \r\n 新医改还明确提出，要建立国家基本药物制度，提出了国家基本药物（简称基本药物）的采购问题。从2009年3月份开始，基本药物按照“基本药物采购办法”来采购，非基本药物按照现行的药物采购制度进行采购。 \r\n 卫生部规划财务司副司长王玉洵表示，政府要建立非营利性的药品采购交易平台，要对采购交易的全过程加强监管。同时政府要确保拥有这个平台的所有权和使用权，向免费采购交易方式过渡。“两到三年以后，这个平台在运作的时候，不能再向企业收取任何费用。” \r\n 从今年年初开始，《药品采购规范》和《药品采购监督办法》两个配套文件开始广泛征求全国卫生行政部门的意见，同时也向药品行业协会和部分药品企业征求意见。 \r\n “目前，各地以省为单位的网上药品集中采购方式五花八门，出现的问题很多，不仅原有药品招标中的积弊没有得到解决，而且又出现了基本药物招标和选定配送商的‘地方保护主义’等问题。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾对药品招标的未来很是忧虑。 \r\n 今年全国“两会”期间，包括中国医药企业管理协会在内的医药行业18家协会联合起草《关于铲除地方保护主义，规范药品招标采购工作的八条建议》，直指当前招标工作中存在的诸多问题，由20余位全国人大代表和政协委员联合签名后，直接送达全国人大秘书处。 \r\n 牛正乾解释说，由于国家新医改方案属宏观政策，在具体的执行上各地政府拥有较大的政策制定空间，其间滋生了形式各异的地方保护政策。部分省市出台了一些对外地企业参与投标很不合理的限制性措施。 \r\n 李宪法也认为，目前以省为单位进行的网上药品集中采购，并不是真正意义上的药品集中采购，而是 “二次限价”。企业的所谓中标，并不是和医院真正成交，而只是获得了一张可以和省内医院交易药品的门票。 \r\n 李宪法举例说，“比如我在某省的药品中标了，在该省范围内，哪家医院买我的药、买多少我都不知道。要想把药卖出去，就必须进行二次公关、二次促销。”他认为，真正意义上的药品集中采购制度，是由统一招标／竞价、统一配送、统一结算构成的一个整体。 \r\n 牛正乾认为，解决药价虚高和药品招标中存在的问题，必须充分发挥市场机制的作用。目前的招标采购事实上就是对药品的二次议价，但是，由于药价的“加成管制政策”的存在，使中标议价机制失灵。“建议将药品集中采购招标的中标价，确定为招标所属区域的零售最高限价，取消药品加成管制，医疗机构在不高于招标确定的最高限价内销售，实际采购价格由其与供应商自行谈判决定。” \r\n 10年前的日本医药市场，与我国当前一样面临药价虚高等问题。日本政府采取的措施是，仅制定药品在医院的最高零售价，允许医疗机构获得药品购销差价，调动医疗机构降低药品采购价的积极性，形成采购价格越低、获利越多的良性机制，政府对价格进行动态监管、定期调整，既保证了每一种药品的“医院合理利润”，又通过市场机制有效挤出药价（虚高）水分，从而使药品价格逐渐趋于合理，改变了“药价越高、回扣越多越好卖”的逆淘汰机制。 \r\n “解决‘天价芦笋片’所暴露出的问题，日本的经验值得借鉴。”牛正乾说。 \r\n |
